Artık tek kesi ve robotik cerrahiye ulaşan laparoskopinin yolculuğu, cerrahi morbiditeyi azaltmanın yollarını bulma arayışımızla başladı. 1 Bu ilk adımlar atıldığından beri, minimal invaziv tekniklerin kullanıldığı jinekolojik cerrahi hızla değişmeye devam etti. Bilgisayarlı tasarım ve mikroçip kontrollü güvenlik özellikleriyle, laparoskopik cerrahlar ekipmana bağımlıdır ve aletlerin elektromekanik fonksiyonlarını anlama ihtiyacı duyar. Sürekli değişen bu ortamda, yaygın olarak kullanılan cerrahi aletlerin özelliklerini anlamak çok önemlidir. Herhangi bir laparoskopik prosedür için temel ekipman şunları içerir: endoskop, kamera, ışık kaynağı, video monitörü, şişirici, trokar ve cerrahi aletler. Bununla birlikte, her birinin birçok varyasyonu vardır.
Tek kullanımlık mı yoksa yeniden kullanılabilir mi?
Tek kullanımlık aletlere karşı yeniden kullanılabilir aletlerin maliyet etkinliği bir tartışma konusudur. Enstrüman seçimi çok faktörlüdür ve işlevsellik, güvenilirlik ve maliyete bağlıdır. Bu nedenle, çoğu laparoskopik prosedürde, tek kullanımlık ve tekrar kullanılabilir aletlerin bir kombinasyonu kullanılır. Tek kullanımlık trokarlar ve makaslar tipik olarak kullanılırken, yeniden kullanılabilir aletler kavrayıcılar, pıhtılaşma spatulaları/kancaları ve iğne sürücüleri olabilir. Yaygın olarak kullanılan laparoskopik aletler aşağıda açıklanmıştır.
rahim manipülatörü
Bunlar uterusun konumlandırılmasına izin verir ve ameliyat alanını genişletir. HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi ve Clearview® (Endopath) arasından seçim yapabileceğiniz birkaç rahim manipülatörü vardır. Bazıları tekrar kullanılabilir ve bazıları tek kullanımlıktır. Çoğu, renkli boruları gerçekleştirmek için bir kanalla birlikte gelir; ancak bazılarında (Hulka tenaculum ve Pelosi gibi) bu kanal yoktur. 210˚ ile Clearview, önden arkaya düzlemde en geniş hareket aralığına sahiptir. Hulka tenaculum, Spackman ve Cohen'in eksenleri düzdür, bu da onların hareket açıklığını engeller ve ileri laparoskopik prosedürlerde kullanımlarını sınırlar. 2
Şekil 1. Farklı dokulardaki trokar kolları veya yakaları.
Veress iğnesi
Bu, kapalı laparoskopi yapılırken pnömoperitoneum elde etmek için künt, yaylı bir iç iğne ve keskin bir dış iğne ile özel olarak tasarlanmış bir iğnedir. 12cm veya 15cm uzunluklarda tek kullanımlık ve tekrar kullanılabilir formda mevcuttur.
Minimal invaziv prosedürlerdeki çoğu yaralanma, çeşitli erişim tekniklerinin (açık, kapalı veya doğrudan erişim) faydaları hakkında çözülmemiş tartışmalara yol açan birincil port yerleştirme ile ilişkilidir. Kapalı girişin başarısızlık riski daha yüksek olmasına rağmen, tek bir tekniğin majör vasküler veya visseral komplikasyonları önlemede daha iyi olduğuna dair bir kanıt yoktur. Yakın tarihli bir Cochrane incelemesi, kan damarlarına doğrudan erişimin, Veress iğnesi kullanımına kıyasla daha düşük yaralanma riski taşıdığı sonucuna varmıştır. 3
Trokar/Kanül
Bunlar karın duvarından küçük kanallar oluşturmak için kullanılır ve farklı dokularda mevcuttur (bkz. Şekil 1). Tek kullanımlık ve yeniden kullanılabilir trokarlar çeşitli boyutlarda mevcuttur ve aşağıdaki ortak parçaları paylaşır:
Keskin uç, karın duvarından bir erişim yolunu keserken, künt uç, periton boşluğuna erişim sağlamak için dokuyu ayırır.
Kol: çalışma kanalıdır. Trokar kovanı veya bileziği, karın duvarına sabitlenmesine yardımcı olmak için trokarın dış yüzeyinde dokulu olabilir. Bazılarının sabitleme sağlamak için uçlarında dahili bir şişirilebilir balon ve plastik/kauçuk halka vardır.
Valfler: Farklı valf sistemleri trokar kaçaklarını önler ve aletlerin yerleştirilmesine izin verir.
Yan Port: Birçok trokarın şişirme veya egzoz için kullanılabilen bir yan portu vardır.
Laparoskopi
Laparoskopide kullanılan teleskopların boyutları 2 mm ile 12 mm arasında değişmektedir. 10mm boyutu, jinekolojide en sık kullanılan boyuttur. Bir histeroskop gibi, bir laparoskop da 0˚, 30˚ veya 45˚'den görüntülenebilir. Şaşı aralığında, görüş hattı ışık kaynağı bağlantısından uzağa yönlendirilir. 0˚ teleskop, doğal yaklaşıma karşılık gelen bir ön görüş sağlar ve çoğu jinekolog tarafından tercih edilir. Daha az deneyimli yardımcıların bulunması yararlıdır. Görüş alanını genişletmek için 30˚ döndürülebilir teleskop, karmaşık durumlar için uygundur. 45˚'lik bir endoskop, tek insizyonlu laparoskopide kullanışlıdır ancak yaygın değildir. Her laparoskopun oküler üzerinde görüş açısını belirten bir numarası vardır.
Şekil 2. Bir dizi kıskaç.
Enstrüman boyutu
Laparoskopik aletlerin en yaygın çapı 5 mm'dir, ancak bunlar 2-12 mm arasında değişmektedir. Daha dar çaplı (5 mm'den az) enstrüman milleri, daha geniş versiyonlara göre daha az serttir ve bu nedenle daha esnek ve daha az kırılgandır. Standart aletlerin uzunlukları 34-37 cm arasında değişmektedir. Obez hastalar veya tek bölgeli laparoskopi için 45 cm uzunluğundaki aletler kullanışlıdır.
enerji dışı ekipman
Çoğu laparoskopik alet yalnızca dört derece hareket serbestliği sunar: içeri/dışarı, yukarı/aşağı, sol/sağ ve dönüş. Ayrıca, eklemli/dönen aletler olarak adlandırılan bazı cihazların uçlarında, tek kesiden laparoskopi yapılırken üçgenleme için özellikle yararlı olan açılar vardır. 4
Kıskaçlar ve makaslar tipik olarak yalıtımlı bir kılıfa, merkezi bir çalışma cihazına, bir tutamağa ve çalışma ucunu döndürme özelliğine sahiptir.
Döngü sapı, açık cerrahide kullanılan çoğu iğne tutucudaki geleneksel döngü sapına benzer. Çalışma eksenine hizalı veya 90 derecelik açıda olabilirler. Bazı tutamaçlar arasında yer alır:
Tabanca kabzası, birden fazla işlevin entegrasyonuna izin verir; Ve
Koaksiyel kol aletin ekseni üzerindedir.
Kollar, bir kilitleme mekanizması sağlayan farklı tipte mandallara sahiptir.
Genellikle Metzenbaum'unkine benzer kavisli uçlu makaslar kullanılır. Çoğu endoskopik makas, elektrocerrahi cihazlarına da takılabilir. Makaslar çeşitli uçlarla üretilmektedir.
Tutma çeneleri (bkz. Şekil 2) tek etkili (bir sabit çene ve bir eklemli çene) veya çift etkili (her iki çene de eklemlidir) olabilir. Tek etkili çeneler daha büyük bir kuvvetle kapanır ve iğne sürücüleri gibi aletler için idealdir. İkili hareket, çeneleri daha geniş açarak diseksiyon araçları olarak daha uygun hale getirir. Kullanım amacına bağlı olarak, çenelerin iç kısmında farklı yüzey özelliklerine sahip birçok kıskaç çeşidi mevcuttur:
Travma: Sıkı bir tutuş için derin tırtıklı veya sivri uçlu.
Travmatik olmayan: nazik kullanım için ince tırtıklı.
Aynı şekilde, laparoskopik tenakula da tek ve çift dişli çenelerle mevcuttur.
Birkaç tip iğne sürücüsü mevcuttur ve seçim büyük ölçüde cerrahın tercihine bağlıdır. Alt çene ya kavisli ya da düzdür. Genellikle iğneleri her yönden kavramalarına izin veren düz veya ince tırtıklı kavrama yüzeylerine sahiptirler. Bazı iğne tutucular (kendi kendini sıfırlayan olarak adlandırılır), çenelerde iğneyi otomatik olarak dikey yönde yönlendirerek iğnenin kavranmasını kolaylaştıran kubbe şeklinde bir girintiye sahiptir. Ancak, iğnenin eğik bir açıyla yüklenmesi gerekiyorsa girinti zor olabilir. Daha önce bahsedildiği gibi, iğne sürücüleri de çeşitli tutamak tiplerine sahiptir (örn. parmak kabzası, avuç içi kabzası, tabanca kabzası).
Fibroid vidalar, tirbuşon uçlu bir prob şeklindedir. Genellikle myomektomi sırasında kullanılırlar.
Bir emme irrigatörü çok amaçlı bir cihazdır. Çoğu korna valf kullanır, ancak bazıları sürgülü valf kullanır. Sulama sistemleri, basınçlı torbalar veya pompalar dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalarla çalıştırılabilir. Omentum, fallop tüpleri veya bağırsak emme probu ile aspire edilebilir ve yapışık doku dikkatli ve nazikçe gevşetilmelidir.
Aspirasyon iğnesi, sıvıları aspire etmek ve enjekte etmek için kullanılan 16/22 gauge bir iğnedir.
Aralarından seçim yapabileceğiniz iki tip düğümleyici vardır: kapalı ve açık. Her ikisinin de artıları ve eksileri var.
enerji cihazı
Enerji kaynakları arasında monopolar, bipolar, gelişmiş bipolar, harmonik, birleştirici ve parçalayıcı ekipmanlar yer alır. Monopolar cihazlar yaygın olarak endometriozis ablasyonu ve laparoskopik histerektomi sırasında vajinal manşeti kesmek için kullanılır. Çeşitli monopolar kancalar ve spatulalar kullanılabilir ve çoğu makasta monopolar uçları takmak için ataşmanlar bulunur.
Bipolar cihazlar, çeneler arasında sürekli bir elektrik akımı dalga formu içerir, böylece bitişik dokuya zarar verme olasılığını azaltır. Kesme yetenekleri olmamasına rağmen termal pıhtılaşma yoluyla doku sızdırmazlığı ve hemostaz sağlarlar. Klasik bipolar cihaz, Kleppinger bipolar forsepstir. Artık, birçoğu kavrayıcı formlar olan birkaç tip bipolar cihaz vardır. 5
Enerji cihazlarının cerrahi gelişimi, özellikle gelişmiş bipolar yeteneklere sahip, laparoskopik cerrahinin katlanarak büyümesinin merkezinde yer almıştır. Bu cihazların artan popülaritesinin bir kısmı, artık bazen açık cerrahide ve hatta vajinal cerrahide kullanılıyor olmalarıdır. 6
LigaSure™, Gyrus PKS™ ve EnSeal® gibi bipolar cihazlar 7 mm'ye kadar damarlarda hemostaz sağlar. Düşük voltaj sağlarlar, iletilen enerjiyi değiştirmek için empedans tabanlı geri bildirime sahiptirler ve doku sıcaklığını 100 derecenin altında düzenlerler. Böylece iletilen bipolar enerji, damar duvarındaki kollajen ve elastini denatüre eder. Denatüre doku, doku muhalefeti ve basınç, kavşağın pıhtılaşması adı verilen bir süreçte damar duvarını kapatır. Bu cihazlar, geleneksel iki kutuplu aletlere kıyasla termal yayılmayı, yanmayı ve yapışmayı azaltır. Ancak bu cihazlardan bazıları özel elektrocerrahi ekipmanı gerektirir ve pahalıdır. 7
LigaSure (Covidien), entegre bir kesme mekanizmasıyla sürekli bir çift kutuplu dalga formu sağlar. GyrusPK (Gyrus ACMI), enerji kesme aşaması sırasında doku ve cihaz ucunun soğumasına izin veren, ancak kesme kapasitesinden yoksun olan, darbeli bir çift kutuplu dalga formu sağlar. Enseal (Ethicon), çeneler arasında enerjiyi yönlendiren ve sıcaklığı kontrol eden nano boyutlu iletken parçacıklara sahiptir. LigaSure gibi, kapalı dokuları kesmek için bir I-Blade™ ile çok işlevlidir.
Harmonik cihazlarda, telefonda elektrik enerjisini ultrasonik enerjiye dönüştüren bir piezoelektrik kristal bulunur. Bu enerji, aletin ucundaki hareketli bıçaklara iletilir ve bunların 55,000 Hz frekansta titreşmesine neden olur. Cihazın ucu, hemostaz için bir dereceye kadar yanal termal pıhtılaşma ile mekanik olarak kesilir. Dokuda aktif akım yoktur. Harmonik cihazların daha soğuk olma avantajı vardır (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
